| Renseignements personnels |
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| Titre : * |
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| Nom de famille : * |
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| Prénom : * |
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| Date de naissance : |
(mm/dd/yyyy) |
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| Section : * |
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Pour créer un compte de membre de la SCG, il faut remplir au
moins l’une des deux sections ci-dessous (Renseignements sur
l’employeur ou Coordonnées à la maison).
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| Renseignements personnels |
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| Employeur : |
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| Adresse 1 : * |
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| Adresse 2 : |
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| Ville : * |
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| Province/État : * |
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| Pays : * |
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| Code postal/Zip : * |
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| Tél. au travail : |
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| Télécopieur |
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| Courriel : * |
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| Coordonnées à la maison |
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| Adresse 1 : * |
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| Adresse 2 : |
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| Ville : * |
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| Province/État : * |
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| Pays : * |
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| Code postal/Zip : * |
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| Tél. à la maison : |
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| Téléphone portable : |
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| Courriel : * |
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| Courriel préféré: |
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| Adresse postale préférée: |
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| Créer un nom d’utilisateur : * | | |
| Créer un mot de passe : * | | |
| Retaper le mot de passe : * |
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